2017年6月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》明確,，自2017年起,，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保基金預(yù)算管理,，全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式,。各地要選擇一定數(shù)量的病種實(shí)施按病種付費(fèi)，國(guó)家選擇部分地區(qū)開(kāi)展按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)試點(diǎn),，鼓勵(lì)各地完善按人頭,、按床日等多種付費(fèi)方式。

 

　　根據(jù)這個(gè)文件,，到2020年,，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)，全國(guó)范圍內(nèi)普遍實(shí)施適應(yīng)不同疾病,、不同服務(wù)特點(diǎn)的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式,，按項(xiàng)目付費(fèi)占比明顯下降。

 

　　深化醫(yī)保支付方式改革,，正在神州大地鋪開(kāi),。

 

　　科學(xué)透明

 

　　重慶市江津區(qū)探出一條新路，探索建立了“1+3”醫(yī)保管理模式,。

 

　　成立江津區(qū)醫(yī)�,？傤~預(yù)付決策協(xié)調(diào)小組，該協(xié)調(diào)小組由江津區(qū)政府辦,、財(cái)政,、衛(wèi)生、人社等部門(mén)和11家醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表組成,，其中醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表由全區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推薦產(chǎn)生,，來(lái)自公立醫(yī)院,、民營(yíng)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院�,？傤~預(yù)付指標(biāo)分配的決策權(quán)完全屬于11家醫(yī)療機(jī)構(gòu),， 政府部門(mén)只是組織者和見(jiàn)證者。

 

　　這樣做保證了分配指標(biāo)的公平,、公正,，改變了由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與各定點(diǎn)醫(yī)院背靠背談判或者行政分配的方式。

 

　　采取“基數(shù)+因素”的分配原則

 

　　基數(shù)：上年社保局全年實(shí)際撥付各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保統(tǒng)籌金額

 

　　因素：醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)處罰金額和新增設(shè)備,、科室及診療項(xiàng)目應(yīng)增加額,，在基數(shù)上進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整

 

　　基數(shù)的調(diào)整機(jī)制科學(xué)合理，根據(jù)上年度醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用審核扣款及服務(wù)監(jiān)督違規(guī)處罰金額占本醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年統(tǒng)籌基金總額的比值計(jì)算,。

 

　　比值高于全區(qū)扣款平均水平的,，每高平均值1個(gè)百分點(diǎn)，總額基數(shù)下降1%,；每低于平均值1個(gè)百分點(diǎn),，總額基數(shù)上浮1%。

 

　　采取“分類(lèi)+分級(jí)”辦法設(shè)置總額考核指標(biāo)

 

　　對(duì)一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)次均費(fèi)用指標(biāo)作特殊分類(lèi)處理,，將業(yè)務(wù)能力相當(dāng)?shù)拇_定為一類(lèi)級(jí)別,，按照中心衛(wèi)生院、鎮(zhèn)衛(wèi)生院的規(guī)模和服務(wù)能力,，將職工醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為兩類(lèi),、居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為三類(lèi)。

 

　　其中,，每類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)次均費(fèi)用均設(shè)置最高限額,，上年實(shí)際發(fā)生額超過(guò)最高限額的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以最高限額作為當(dāng)年的指標(biāo),；未達(dá)到最高限額的醫(yī)療機(jī)構(gòu),，按照上年醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生數(shù)為準(zhǔn)上收到百位整數(shù)作為當(dāng)年指標(biāo)。

 

　　這種模式引導(dǎo)醫(yī)院向管理要效益,。根據(jù)醫(yī)院管理情況,，次年總額指標(biāo)會(huì)上下浮動(dòng)1-5個(gè)百分點(diǎn)，在年終清算時(shí),，根據(jù)當(dāng)年基金運(yùn)行整體情況設(shè)置區(qū)縣補(bǔ)償系數(shù),，對(duì)各項(xiàng)考核指標(biāo)未超標(biāo)、基金總額有結(jié)余的,，其結(jié)余額會(huì)按比例結(jié)轉(zhuǎn)下年使用,。

 

　　分配中，江津區(qū)還特別注意向基層醫(yī)院傾斜,，這種討論定分配,、分配促管理、管理惠民生的工作機(jī)制,，使總額分配更加科學(xué)透明,。

 

　　精細(xì)高效

 

　　總額付費(fèi)指標(biāo)分配下去后，各定點(diǎn)醫(yī)院落到實(shí)處是關(guān)鍵,。江津區(qū)采用審核預(yù)警,、三級(jí)監(jiān)管、違規(guī)查處3個(gè)配套措施予以保障,。

 

　　注重?cái)?shù)據(jù)分析,，強(qiáng)化審核預(yù)警

 

　　區(qū)醫(yī)保中心按月分析各定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保總額使用進(jìn)度,、住院時(shí)間,、次均費(fèi)用、人次人數(shù)比,、住院報(bào)銷(xiāo)率等各項(xiàng)指標(biāo)情況,，通過(guò)數(shù)據(jù)分析查找違規(guī)現(xiàn)象，建立疑點(diǎn)篩查臺(tái)賬,。

 

　　對(duì)總額即將超序時(shí)進(jìn)度或次均費(fèi)用,、住院人次等單項(xiàng)指標(biāo)異常，以及有大處方,、濫用檢查等違規(guī)嫌疑的醫(yī)療機(jī)構(gòu),，區(qū)醫(yī)保中心每月及時(shí)進(jìn)行通報(bào)預(yù)警。對(duì)超總額過(guò)多,、違規(guī)現(xiàn)象較多或單項(xiàng)指標(biāo)波動(dòng)較大的醫(yī)療機(jī)構(gòu),，區(qū)醫(yī)保中心建立院長(zhǎng)約談制度，要求醫(yī)院及時(shí)分析查明原因,，限期整改到位,。

 

　　三級(jí)監(jiān)管模式

 

　　區(qū)級(jí)巡查：區(qū)醫(yī)保中心依托疑點(diǎn)數(shù)據(jù)，抓好日常巡查和夜間抽查,，每月對(duì)轄區(qū)內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)院至少巡查一遍,，對(duì)疑點(diǎn)較多的實(shí)施重點(diǎn)專(zhuān)項(xiàng)檢查

 

　　鎮(zhèn)街常查：區(qū)醫(yī)保中心將疑點(diǎn)數(shù)據(jù)分解，由各鎮(zhèn)街監(jiān)管核查

 

　　村居協(xié)查：區(qū)醫(yī)保中心將疑點(diǎn)數(shù)據(jù)分解,，由村居和衛(wèi)生院監(jiān)管核查

 

　　建立臺(tái)賬管理,，抓實(shí)違規(guī)查處

 

　　及時(shí)就違規(guī)情況與醫(yī)院和醫(yī)生面談，并將醫(yī)院違規(guī)情況作為總額指標(biāo)年初分配,、年中調(diào)整及年終清算等的重要依據(jù),，醫(yī)生違規(guī)情況由人才職稱(chēng)科作為評(píng)職晉升等的依據(jù)。

 

　　2016年,，該區(qū)現(xiàn)場(chǎng)查處違規(guī)服務(wù)機(jī)構(gòu)69家次,，處罰違規(guī)金額249.42萬(wàn)元,。

 

　　堅(jiān)定不移

 

　　江津區(qū)政府下發(fā)文件建立醫(yī)保監(jiān)管聯(lián)席會(huì)議制度，醫(yī)保監(jiān)管齊抓共管的局面在江津區(qū)業(yè)已形成,。

 

　　人社部門(mén)

 

　　負(fù)責(zé)全區(qū)協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)保政策和履行服務(wù)協(xié)議情況的監(jiān)督管理,，對(duì)違規(guī)違約行為進(jìn)行查處

 

　　衛(wèi)計(jì)部門(mén)

 

　　對(duì)過(guò)度醫(yī)療和違反衛(wèi)生法律法規(guī)等醫(yī)療行為進(jìn)行查處

 

　　發(fā)改委

 

　　負(fù)責(zé)醫(yī)保相關(guān)醫(yī)藥價(jià)格的監(jiān)管，對(duì)違反物價(jià)政策多收費(fèi),、亂收費(fèi)等行為進(jìn)行查處

 

　　公安部門(mén)

 

　　負(fù)責(zé)騙取醫(yī)�,；�金違法犯罪案件的偵辦

 

　　江津區(qū)的探索是我國(guó)醫(yī)保支付方式改革的一個(gè)縮影。目前,，全國(guó)普遍開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制工作,。365個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)施總額控制，占市（地）級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)總數(shù)的91%,，其中北京,、天津、河北,、山西等22個(gè)省份全部統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施總額控制,。

 

　　在開(kāi)展總額控制基礎(chǔ)上，各地還積極推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式,，進(jìn)一步健全醫(yī)保支付機(jī)制和利益調(diào)控機(jī)制,，激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范行為、控制成本,、合理收治和轉(zhuǎn)診患者的內(nèi)生動(dòng)力,，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置和患者有序就醫(yī)，支持建立分級(jí)診療模式和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)健康發(fā)展,，切實(shí)保障廣大參保人員基本醫(yī)療權(quán)益和醫(yī)保制度長(zhǎng)期可持續(xù)發(fā)展,。