近日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《指導(dǎo)意見》）,，對下一步全面推進醫(yī)保支付方式改革做出部署,。

    6月29日，人社部醫(yī)療保險司司長陳金甫參加人社部門戶網(wǎng)站在線訪談,，就文件主要內(nèi)容和社會關(guān)心的問題進行解讀,。

    文件出臺的背景

    醫(yī)保支付是基本醫(yī)療保險管理的重要環(huán)節(jié)，是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為,、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的重要杠桿,。1998年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度建立不久，原勞動保障部就會同有關(guān)部門印發(fā)了文件,，對醫(yī)保結(jié)算辦法作了規(guī)定,。新醫(yī)改開始后，人力資源社會保障部等部門相繼印發(fā)文件,，要求各地積極探索并不斷完善醫(yī)保支付方式,。支付方式改革的推進，既提高了醫(yī)�,；�金使用效��,、控制醫(yī)療費用不合理上漲,、增強醫(yī)療機構(gòu)成本意識，也在一定程度上發(fā)揮了對醫(yī)療服務(wù)市場的調(diào)控作用,，有力促進和支持了醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展,。

    但是，由于我國醫(yī)療衛(wèi)生資源總量結(jié)構(gòu)不合理,、分布不均衡,、基層服務(wù)能力薄弱等問題比較突出，深層次體制機制矛盾尚需破解,，醫(yī)保支付方式在調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為,、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置等方面的作用還沒有充分發(fā)揮。隨著醫(yī)改不斷向整體推進,，建立分級診療體系,、推進公立醫(yī)院改革、開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù),、控制醫(yī)療費用過快增長等各項改革重點任務(wù)也對醫(yī)保支付方式改革提出新的要求,。對此，黨中央,、國務(wù)院高度重視,，要求要立足醫(yī)保第三方優(yōu)勢，發(fā)揮好支付方式改革“牛鼻子”的作用,，讓醫(yī)保既保群眾健康,，又促行醫(yī)規(guī)范，還引導(dǎo)有序就醫(yī),，切實起到控成本,、降費用、保質(zhì)量,、提效率的作用,。

    正是在這種背景下，按照國務(wù)院部署,，人社部會同有關(guān)部門進行深入調(diào)研,，廣泛聽取意見，認真總結(jié)前期經(jīng)驗,，研究提出了相關(guān)政策意見,。近期國務(wù)院辦公廳正式印發(fā)了《指導(dǎo)意見》，這是今后一段時期深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的綱領(lǐng)性文件,。

    進一步深化支付方式改革工作的指導(dǎo)思想和原則是什么,？

    指導(dǎo)思想

    進一步深化醫(yī)保支付方式改革的指導(dǎo)思想是，落實全國衛(wèi)生與健康大會精神，緊緊圍繞深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革目標,，正確處理政府和市場的關(guān)系,，全面建立并不斷完善符合我國國情和醫(yī)療服務(wù)特點的醫(yī)保支付體系,。

    健全醫(yī)保支付機制和利益調(diào)控機制，激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范行為,、控制成本,、合理收治和轉(zhuǎn)診患者的內(nèi)生動力,，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置和患者有序就醫(yī),，支持建立分級診療模式和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)健康發(fā)展,，切實保障廣大參保人員基本醫(yī)療權(quán)益和醫(yī)保制度長期可持續(xù)發(fā)展,。

    深化醫(yī)保支付方式改革的四個原則

    一,、保障基本

    這是基本醫(yī)保制度定位決定的。堅持以收定支,、收支平衡、略有結(jié)余,，不斷提高基金使用效率，著力保障參保人員基本醫(yī)療需求,，促進醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，筑牢保障底線,。

    二,、建立機制

    發(fā)揮醫(yī)保第三方優(yōu)勢,，建立醫(yī)保對醫(yī)療行為的激勵約束機制以及對醫(yī)療費用的控制機制,。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)間公開平等的談判協(xié)商機制,、“結(jié)余留用,、合理超支分擔(dān)”的激勵和風(fēng)險分擔(dān)機制,，提高醫(yī)療機構(gòu)自我管理的積極性,，促進醫(yī)療機構(gòu)從規(guī)模擴張向內(nèi)涵式發(fā)展轉(zhuǎn)變,。

    三,、因地制宜

    各地要從實際出發(fā),，充分考慮醫(yī)保基金支付能力,、醫(yī)保管理服務(wù)能力,、醫(yī)療服務(wù)特點,、疾病譜分布等因素,，積極探索創(chuàng)新,，實行符合本地實際的醫(yī)保支付方式,。

    四、統(tǒng)籌推進

    統(tǒng)籌推進醫(yī)療,、醫(yī)保,、醫(yī)藥各項改革，注重改革的系統(tǒng)性,、整體性,、協(xié)調(diào)性，發(fā)揮部門合力,，多措并舉,，實現(xiàn)政策疊加效應(yīng)。

    醫(yī)保支付方式改革的主要目標和內(nèi)容是什么,？

    醫(yī)保支付方式改革的主要目標

    2017年起進一步加強醫(yī)�,；�金預(yù)算管理,，全面推行以按病種付費為主的多元復(fù)合支付方式。國家選擇部分地區(qū)開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費試點,。

    到2020年,，全國范圍內(nèi)普遍實施適應(yīng)不同疾病,、不同服務(wù)特點的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，按項目付費占比明顯下降。

    醫(yī)保支付方式改革的主要內(nèi)容?

    一、推進醫(yī)保支付方式分類改革,，實行多元復(fù)合支付方式? 針對不同醫(yī)療服務(wù)的特點,，推進醫(yī)保支付方式分類改革,。

    對住院醫(yī)療服務(wù)，主要按病種,、按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費，長期,、慢性病住院醫(yī)療服務(wù)可按床日付費,； 對基層醫(yī)療服務(wù),，可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結(jié)合,； 對不宜打包付費的復(fù)雜病例和門診費用,，可按項目付費,； 探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點的支付方式,。

    二、重點推行按病種付費

    原則上對診療方案和出入院標準比較明確,、診療技術(shù)比較成熟的疾病實行按病種付費,，逐步將日間手術(shù)以及符合條件的中西醫(yī)病種門診治療納入按病種付費范圍,。

    建立談判協(xié)商機制，合理確定中西醫(yī)病種付費標準,。

    三、開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費試點四,、完善按人頭,、按床日等付費方式

    推進門診統(tǒng)籌按人頭付費,，可從治療方案標準,、評估指標明確的慢性病入手,。

    對于精神病、安寧療護,、醫(yī)療康復(fù)等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的疾病,，可采取按床日付費,。

    五,、強化醫(yī)保對醫(yī)療行為的監(jiān)管

    完善醫(yī)保定點協(xié)議管理，全面推開醫(yī)保智能監(jiān)控,，將醫(yī)保監(jiān)管從醫(yī)療機構(gòu)延伸到醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為,，實現(xiàn)監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制。

    有條件的地方醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可以按協(xié)議約定向醫(yī)療機構(gòu)預(yù)付一部分醫(yī)保資金,，支持醫(yī)療機構(gòu)運行,。

    醫(yī)保支付方式改革如何進一步支持分級診療、家庭醫(yī)生,、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)等各項醫(yī)改重點工作,？

    1、開展門診統(tǒng)籌按人頭付費時,，主要依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu),，有條件的地區(qū)可探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或家庭醫(yī)生團隊，患者向醫(yī)院轉(zhuǎn)診的,，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或家庭醫(yī)生團隊支付一定的轉(zhuǎn)診費用,。

    2、制定總額控制指標時,，要向基層醫(yī)療機構(gòu),、兒童醫(yī)療機構(gòu)等適當(dāng)傾斜，促進基層醫(yī)療機構(gòu)和兒童醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展,。

    3,、結(jié)合分級診療和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè)，引導(dǎo)參保人員優(yōu)先到基層首診,，對符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者可以連續(xù)計算起付線,；探索對縱向合作的醫(yī)療聯(lián)合體等分工協(xié)作模式實行醫(yī)保總額付費,，合理引導(dǎo)雙向轉(zhuǎn)診,；將符合規(guī)定的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費納入醫(yī)保支付范圍，發(fā)揮家庭醫(yī)生在醫(yī)�,？刭M方面的守門人作用,。

    以往支付方式改革出現(xiàn)過一些醫(yī)療機構(gòu)推諉病人等現(xiàn)象，針對這類問題此次《指導(dǎo)意見》有何措施,？

    支付方式改革伴隨著基本醫(yī)療保險制度在不斷推進,。

    在地方落實過程中，由于公立醫(yī)療機構(gòu)總體處于技術(shù)和市場的雙重壟斷地位，確實出現(xiàn)過少數(shù)醫(yī)療機構(gòu)抵制或變相抵制付費方式改革,，不愿意向參保人員提供服務(wù)或者推諉病人,、轉(zhuǎn)嫁費用的情況。

    但是隨著各地醫(yī)保部門不斷完善政策,，加強與醫(yī)療機構(gòu)的溝通協(xié)商,，絕大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)對總額控制下的支付方式改革已經(jīng)逐步接受和認可。

    在總結(jié)既往經(jīng)驗的基礎(chǔ)上,，《指導(dǎo)意見》針對支付方式改革后可能出現(xiàn)的問題,，提出一系列完善措施：

    一是要進一步提高總額控制,、支付標準等支付方式指標制定的科學(xué)性,、合理性。要加強醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)之間的協(xié)商機制,，促進醫(yī)療機構(gòu)集體協(xié)商,，形成共識。

    二是完善與總額控制相適應(yīng)的考核評價體系和動態(tài)調(diào)整機制,，對超總額控制指標的醫(yī)療機構(gòu)合理增加的工作量,，可根據(jù)考核情況按協(xié)議約定給予補償，保證醫(yī)療機構(gòu)正常運營,。

    三是加強醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管,。全面推開醫(yī)保智能監(jiān)控工作，實現(xiàn)醫(yī)保費用結(jié)算全口徑全流程審核,。積極探索將醫(yī)保監(jiān)管延伸到醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的有效方式,，探索將監(jiān)管考核結(jié)果向社會公布，促進醫(yī)療機構(gòu)強化醫(yī)務(wù)人員管理,。我們相信,，通過落實這一系列措施，能夠?qū)崿F(xiàn)費用控制和質(zhì)量保障的平衡,。

    為推進醫(yī)保支付方式改革,，《指導(dǎo)意見》提出了哪些配套政策？

    一,、加強基金預(yù)算管理

    按照以收定支,、收支平衡、略有結(jié)余的原則,，科學(xué)編制并嚴格執(zhí)行醫(yī)�,；�金收支預(yù)算。

    二,、嚴格規(guī)范基本醫(yī)保責(zé)任邊界

    ? 基本醫(yī)保重點保障符合“臨床必需,、安全有效、價格合理”原則的藥品,、醫(yī)療服務(wù)和基本服務(wù)設(shè)施相關(guān)費用,。

    ? 公共衛(wèi)生費用,、與疾病治療無直接關(guān)系的體育健身或養(yǎng)生保健消費等，不得納入醫(yī)保支付范圍,。

    ? 各地要充分考慮醫(yī)�,；�金、社會總體承受能力和參保人個人負擔(dān),，堅持基本保障和責(zé)任分擔(dān)的原則,，按照規(guī)定程序調(diào)整待遇政策。

    ? 對醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和醫(yī)療服務(wù)項目,，科學(xué)合理確定醫(yī)保支付標準,。

    三、協(xié)同推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制相關(guān)改革

    ? 建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源總量,、醫(yī)療費用總量與經(jīng)濟發(fā)展水平,、醫(yī)保基金支撐能力相適應(yīng)的宏觀調(diào)控機制,，切實控制費用過快增長,。

    ? 提高診療行為透明度。

    ? 推進同級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)學(xué)檢查檢驗結(jié)果互認,，減少重復(fù)檢查,。

    ? 建立醫(yī)療機構(gòu)效率和費用信息公開機制，將費用,、患者負擔(dān)水平等指標定期公開,，接受社會監(jiān)督，并為參保人就醫(yī)選擇提供參考,。

    ? 完善公立醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部績效考核和收入分配機制,。

    ? 規(guī)范和推動醫(yī)務(wù)人員多點執(zhí)業(yè)。

    如何保證《指導(dǎo)意見》的貫徹落實,？

    一,、加強對地方的政策指導(dǎo)和督促檢查

    指導(dǎo)各級人力資源社會保障會同衛(wèi)生計生、財政,、發(fā)展改革,、中醫(yī)藥等部門統(tǒng)籌推進醫(yī)保支付方式改革，明確改革的時間表,、路線圖,，做好規(guī)劃和組織落實工作。

    各地要結(jié)合本地實際于9月30日前拿出具體的改革實施方案,，并加大督查力度,，確保地方工作落實。

    二、抓好按疾病診斷相關(guān)分組付費試點工作

    針對各種支付方式中要求最高,、技術(shù)最復(fù)雜的按疾病診斷相關(guān)分組付費,，人力資源社會保障部、國家衛(wèi)生計生委將會同財政部,、國家中醫(yī)藥局成立按疾病診斷相關(guān)分組付費試點工作組,，2017年選擇部分地區(qū)開展按疾病診斷相關(guān)分組付費試點，加強技術(shù)指導(dǎo),。

    三,、做好交流評估和宣傳引導(dǎo)工作

    加強不同地區(qū)間醫(yī)保支付方式改革成果交流，及時總結(jié)推廣好的經(jīng)驗做法,。

    對深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的作用和意義,、有關(guān)政策要點等內(nèi)容進行宣傳，為推進醫(yī)保支付方式改革營造良好輿論氛圍和有利社會環(huán)境,。