預借旅費申請單

姓名

擬搭乘交通
工具種類

出
差
地
點
與
事
由

預定出差日期

自　　　年　　　月　　　日至　　　年　　　月　　　日止

擬借支金額

幣（大寫） 　　　　仟　　佰　　拾元整

申請人簽章